Download artiklen i PDF her    

PDF med power Points fra
Undervisningen - se her


kontakt Uffe Læssøe her

Figur 1.  Model af samspillet mellem individets forudsætninger for fysisk funktion og
de tilsvarende krav i opgaven sat i relation til de observerbare bevægelsesstrategier.

I en fysioterapeutisk undersøgelse af en persons fysiske funktionsevne vil kravene ofte
være bestemt af terapeuten. Præstationen forsøger man at registrere ved at sætte en eller
anden skala ind i modellen. Og udslaget på den skala vil så indikere noget om individets
forudsætninger.
For eksempel kunne man bede en rask ung mand (forudsætninger) gå 500 meter (krav) og
man ville se at han gik hele distancen i et tempo omkring 1,5 m/s (præstation). Bad man
derimod en svagelig ældre dame gøre det samme, ville man se, at hun gik langsommere
og måske holdt pauser, som tegn på en mindre optimal præstation. Man kunne altså
benytte et stopur og en tidsskala til at indikere præstationen. Da kravet var ens for de to
personer, ville man altså forvente at udslaget på skalaen (den ændrede ligevægt) skyldtes
svagere forudsætninger hos den ældre dame.

Modellen bliver meget håndgribelig, når man bruger den til at beskrive, hvad der sker i
en sportskonkurrence. For eksempel vil en højdespringer sætte stangen højere og højere
op og på den måde øge kravene. Så længe hans springkraft og teknik (forudsætninger) er
tilstrækkelige, præsterer han at komme over stangen. Men på et tidspunkt bliver kravet så
stort, at det ikke kan opvejes af forudsætningerne. Og på præstationsskalaen vil pilen
vippe over på ”nedrivning”.
I en sportsgren som gymnastik på gulv kan gymnasten (ud fra sine forudsætninger) også
selv vælge sværhedsgraden (kravet). Men her vurderes indsatsen mindre objektivt af
dommere, der giver karakterer for en kombination af krav og udførelse (præstation). En
løber (med sine forudsætninger) i et 100 meter løb ved derimod, at kravet er præcist
fastsat til at løbe 100 meter, når skuddet lyder. Og her bliver præstationen målt objektivt
på en meget detaljeret skala i hundreddele sekunder.

Ud fra ovenstående skulle det gerne fremgå, at det er muligt at opnå en vis klarhed over
en bevægesituation, ved at være sig bevidst, at der eksisterer et samspil mellem disse tre
elementer:
- de individuelle forudsætninger
- kravene der skal modsvares
- måden hvorpå disse bliver modsvaret - præstationen

3. Balance i relation til modellen
Den foreslåede model kan også benyttes til illustration af, hvad balance er. Balance
optræder nemlig også som samspillet mellem forudsætninger, krav og præstation. Når der
tænkes ”krav” og ”forudsætninger”, er det her balance-krav i forhold til
balanceforudsætninger. Og når der vælges en skala til at vurdere præstationen, er den
relateret til, hvordan og hvor effektivt balancen bevares. Dette kunne for eksempel være
en skala, der omfattede de synlige ligevægts- og afværgereaktioner (fig. 2).
Når balance-forudsætningerne er tilstrækkelige til at modsvare balancekravene ses en
optimal præstation, hvor balancen bevares uden større korrektioner. Men hvis der ses
kraftige ligevægtsreaktioner, vil man vurdere, at kravene begynder at overstige
forudsætningerne.
I det følgende gennemgås de tre elementer fra modellen enkeltvis.

Figur 2. Model af samspil mellem balanceforudsætning og –krav i forhold til nødvendige posturale strategier.
 

                      
Denne del af modellen handler om de balancemæssige forudsætninger, der skal honorere
kravene. Forudsætningerne består først og fremmest af individets kognitive, sansemotoriske
og fysiske kapacitet.

Figur 3. En meget simpel model af individets forudsætninger for at bevare balancen.

1. Det er nødvendigt at få tilstrækkelig information om de omgivelser man færdes i
gennem sanserne, så man kan orientere kroppen i forhold til tyngdekraften og i forhold til
de elementer der er i ”rummet”, så som forhindringer eller de mål man vil nå hen til. Det
sensoriske apparat skal altså fungere rimeligt for at levere denne information.

2. Det er dog ikke nok at registrere informationer, - de skal også bearbejdes.
Informationer fra syn, vestibulærsans, trykreceptorer og proprioception skal
sammenholdes. Tendens til ubalance skal overvejes, afstande til forhindringer skal
vurderes osv. Den aktuelle posturale tilstand sammenlignes med den tilstand man havde
intentioner om at være i. Ud fra denne sammenligning kan der foretages justeringer, men
dette bliver jo kun ”overlevelse” på baggrund af fejlrettelser. Dette kan kaldes en feedback
strategi, som altså er nødvendig, men ikke tilstækkelig.
Der er behov for også at kunne planlægge sine bevægelser på en hensigtsmæssig måde,
hvilket kan kaldes en feed-forward strategi. Dette må ske på baggrund af
bevægeerfaringer, der er tilegnet gennem en barndom fuld af leg og fysisk aktivitet. Den
sanse-motoriske integration er således af største betydning, og det er tilsvarende vigtigt at
voksenlivet har givet mulighed for, at bevægeerfaringerne er blevet vedligeholdt.

3. For at udføre de planlagte bevægelser er det naturligvis nødvendigt at have motoriske
forudsætninger Bevægeapparatet skal altså fungere, med hensyn til såvel mobilitet som
stabilitet.
Som elementer, der vejer med på forudsætningssiden, kan nævnes:
• sanseapparat (synssans, vestibulærsans, følesans og proprioception)
• kognitiv funktion (forudsætninger for perception og bearbejdning af
sanseinformationen hurtigt og effektivt)
• bevægeerfaring (evne til at justere og planlægge bevægelser)
• bevægeapparat (muskelstyrke, -hurtighed, -udholdenhed, led-bevægelighed,
etc.)
• hjælpemidler (stok, rollator, etc.)
• mental tilstand (arousal, angst, motivation, etc.)
• …

Listen over ”forudsætninger” kan næppe gøres udtømmende, men den må udbygges og
gøres detaljeret alt efter hvilket speciale man arbejder indenfor og hvilken patientgruppe
man har med at gøre.
Sanseapparatet og bevægeapparatet kan man skaffe sig god information om ved at
konsultere diverse fysiologi- og anatomi bøger. I bøger om sansemotorisk udvikling og -
kontrol kan der læses meget om perception, bearbejdning af sanseinformationen og
sansemotorisk ”hukommelse”. Der forskes i den mentale indflydelse på balance, men
dette område er endnu ikke klart beskrevet.

Her undlades at gå i detaljer med alle disse elementer for ikke at miste overblikket og
fokus på samspillet. I forhold til interaktionen mellem funktionen af de mange nævnte
subsystemer, kan man dog støtte sig til en systemisk forståelse, som er illustreret i figur 4.
 

Figur 4. Systemisk forståelsesmodel af de mange subsystemer, som danner
forudsætning for postural kontrol (2)
 

Kravene dækker over de balancemæssige udfordringer, der er i den aktivitet, som skal
udføres. Men kravene er også bestemt af faktorer i omgivelserne som kan øge kravene.
F.eks. kan opgaven være at stå på et ben, men kravet kan øges af forstyrrende aktivitet i
rummet. Dette belyser Shumway-Cook og Woollacott i en model af den posturale kontrol
(figur 5) som beskriver, at den posturale kontrol befinder sig i et samspil af tre elementer:
individet, opgaven og omgivelserne (2).

Figur 5. Postural kontrol (PK) som resultat af et samspil af flere faktorer (2)

Det kan dog ofte være svært at vurdere om et balancekrav skyldes bevægeopgaven eller
faktorer i omgivelserne. Hvori består udfordringen, hvis kravet er at gå op ad en trappe
uden gelænder? Er det, at man ikke kan benytte gelænderet, en del af bevægeopgaven
eller af omgivelsernes indflydelse. I ”vægt-modellen” som foreslås i denne tekst er denne
opdeling derfor opgivet. Kravene omfatter altså både udfordringerne i bevægeopgaven og
i konteksten.
 

Mekaniske krav
Det er relativt enkelt at forstå de mekaniske forhold i balancen, hvis kroppen anskues
som et såkaldt stift legeme. Tyngdekraftens påvirkning kan afbildes som en lodret vektor
med angrebspunkt i massemidtpunktet (”center of mass” (COM)). Denne kraftlinies
projektion på underlaget (”center of gravity” COG) skal falde indenfor
understøttelsesfladen (”base of support” (BOS)) – ellers ”vælter” kroppen (Figur 6).

I biomekanisk forstand er kroppen i ligevægt så længe den vertikale projektion af
massemidtpunktet på understøttelsesfladen (lodlinien) falder indenfor grænserne af
understøttelsesfladen. Hvis understøttelsesfladens areal er stort (patienten placerer
fødderne i god afstand og har måske et gangstativ som støtte), er der et stort spillerum før
lodlinien bevæger sig ud over kanten. Stabiliteten i en given stilling betinges af den kraft,
der kræves for at løfte massemidtpunktet til en position, hvor lodlinien falder udenfor
understøttelsesfladen. Det vil sige, at et legeme med en stor masse og et massemidtpunkt,
der er placeret lavt og med stor afstand til understøttelsesfladens grænse, vil besidde en
relativ høj stabilitet.

             
Figur 6. Balancen afhænger af om lodlinien fra massemidtpunktet
(med blå/punkteret streg) falder indenfor understøttelsesfladen.

Imidlertid er kroppen jo ikke et mekanisk stift legeme og kroppen kan ikke sammenlignes
med en kasse. Eksempelvis er et ankelled jo ikke stift, og man kan således mene, at
understøttelsesfladen i mekanisk forstand begrænset til ankelleddets rotationsakse. Der
forekommer dog en vis aktivitet i de såkaldte posturale muskler, som laver små
justeringer af kraftmomentet over leddet. Ankelleddet bliver på denne måde et delvist
stift led som er justerbart. Noget tilsvarende gælder for alle vægtbærende led og dette
komplicerer den simple mekaniske model.
Ud fra mekaniske betragtninger er den stående stilling således i sig selv en stor
udfordring. Og kravet er i denne stilling, at holde COG indenfor en relativ lille
understøttelsesflade. Men under gang bliver udfordringen imidlertid endnu større. Her vil
begge fødder i perioder have kontakt til underlaget, hvilket giver et areal der er relativt
stort, men kun i anterior-posterior retning. Når den ene fod er i svingfasen er
understøttelsesfladen imidlertid kun repræsenteret af den modsatte fod som er i
standfasen, hvilket giver et lille areal. Under løb er der kun en fod i kontakt med
underlaget ad gangen, og i perioder er der ingen kontakt til underlaget.

En anden udfordring under gang og løb er, at kontaktfladen flyttes hele tiden. Man bliver
derfor nødt til at anlægge nogle andre betragtninger om kraftoverføringen til underlaget.
Under fodens korte kontakt til underlaget i standfasen kan der kun nå at ske en mindre
justering af kraftoverførslen, men til gengæld er der under svingfasen god mulighed for at
justere placering af den næste standfase. Kraftoverføringen skal altså planlægges og
justeres, så den kan videreføres til kontaktfladen i den/de efterfølgende standfase(r), -
eller de næste standfaser skal planlægges, så de passer til kraftoverføringen - alt efter
hvordan man ser på det. Denne planlægning kræver øvelse og deraf følgende
bevægeerfaring.
Et legeme har altid en modstand mod at ændre hastighed, hvilket kaldes inerti (Newtons
1ste lov). Når et legeme er i bevægelse fremad er der en inerti, der vil blive ved med at
drive det fremad. Det er klart at kroppens inerti får en stor betydning når man løber, men
også i stående stilling må vi forholde os til inertien, da der forekommer et vist svaj, selv
når man står helt stille.
Der forekommer altså både påvirkning fra tyngdekraften og fra inertien. Og begge disse
kræfter skal afbalanceres ved muskelaktivitet og kraftoverføringen til underlaget. Fordi
der er bevægelse er det altså ikke nok at afbalancere med en modsat rettet kraft der er helt
identisk med tyngdekraften/inertien. Referencepunktet for den fælles kraftoverføring til
underlaget (”centre of pressure” (COP)) er altså ikke nødvendigvis sammenfaldende med
tyngdekraftens/inertiens projektion på underlaget (COG). Hvis COP kan holdes indenfor
understøttelsesfladen mens den afbalancerer tyngdekraften/inertien betyder det at
balancen kan opretholdes i denne stilling. Hvis dette ikke er tilfældet må
understøttelsesfladen ændres.

Kontekst-afhængige krav
Omgivelsernes indflydelse kan som nævnt også betyde øgede krav.
Det kan f.eks. være et stort krav, hvis man skal gå på ujævnt underlag i dårlig belysning.
Her er det svært præcist at planlægge det næste skridt og at vide hvor højt foden skal
løftes i svingfasen.
Tilsvarende stiger kravene, hvis man skal krydse en befærdet gade. Her skal man både
håndtere informationer om trafikken og passe på at komme op og ned ad kantsten. Det vil
sige, at der skal bearbejdes flere indtryk på samme tid, hvilket kan vise sig at være svært,
eksempelvis for ældre personer. Denne form for flere samtidige krav kaldes ofte ”dual
task”.
Hvis man selv er i bevægelse, hvis der forekommer flere samtidige opgaver og hvis
omgivelser ikke er i ro, har det altså indflydelse på sværhedsgraden i en bevægelse. Dette
kan ses tydeliggjort i Ann Gentile´s taksonomi, som giver et godt overblik over
sværhedsgraden i en bevægelse (3). I hendes skema opdeles kravene alt efter om
patienten er i ro eller i bevægelse, om omgivelserne er i ro eller i bevægelse og om der
skal ske en samtidig brug af hænderne (figur 7). I dette skema medtages desværre ikke
udgangsstillingens betydning for bevægeopgavens sværhedsgrad. Det vil sige, at der ikke
bliver taget hensyn til, hvor mange ledforbindelser (frihedsgrader), der skal kontrolleres
ved den sansemotoriske kontrol. Det er jo ikke ligegyldigt om en aktivitet sker i siddende
eller stående stiling.

Figur 7. Ann Gentile´s taxonomi til vurdering af en bevægeopgaves sværhedsgrad.
Den letteste opgave optræder i tabellens øverste venstre hjørne og sværhedsgraden
tiltager mod højre og mod bunden af skemaet.
 

Det at ”måle” balance-præstationen indebærer visse problemer. Det er nok indlysende, at
en dårlig balance kan resultere i et fald. Det er derfor oplagt at måle fald eller ikke-fald.
Men dette er alligevel ikke så entydigt, idet ikke alle fald skyldes dårlig balance. Hvis
man bliver væltet omkuld i en judokamp, skyldes dette jo ikke nødvendigvis en dårlig
balance.
I det hele taget skal skalaen ikke opfattes som en skala, der nødvendigvis går fra noget
negativt til noget positivt. Den indikerer blot mere eller mindre kraftige
balancekorrektioner. Det er først i relation til samspillet mellem forudsætninger og krav
at der kan komme en positiv eller negativ vægtning.

Grundlæggende kan balance anskues ud fra en mekanisk synsvinkel, som nævnt ovenfor.
Massemidtpunktets og dermed lodliniens projektion er bestemt af de enkelte
kropssegmenters placering og flyttes relativt, hvis f.eks. ekstremiteterne ændrer stilling.
De enkelte kropssegmenter har ledforbindelser med bevægemuligheder som giver en
mængde frihedsgrader. Disse frihedsgrader kontrolleres af muskelaktivitet, hvilket igen
giver kraftmomenter om de enkelte led og mulighed for kraftoverføring til underlaget.
Kontrollen af alle disse elementer indgår som en del af, hvad der kan benævnes den
posturale kontrol. Så længe projektionen af denne kraftoverføringen til underlaget falder
indenfor understøttelsesfladen bevares balance.
Ud fra denne forståelse drejer balance sig om at justere massemidtpunktets lodlinie i
forhold til reaktionskræfter fra underlaget og vice versa. Disse justeringer kan ske på flere
måder, hvilket beskrives i det følgende:

”Usynlige” muskulære reaktioner
Ifølge David Winter kan den oprejste stilling beskrives som et inverst pendul (4). Når en
jonglør står og balancerer en rekvisit på en enkelt finger, må han flytte fingeren, så den
hele tiden afbalancerer rekvisittens massemidtpunkt. Fingeren bevæger sig altså hele
tiden rundt om rekvisittens lodlinie. Noget lignende må et menneske gøre i stående
stilling. Dog er det ikke nødvendigt at flytte fødderne, idet disse dækker et vist areal. Det
er nok at flytte rundt på kraftoverføringen til underlaget, - det, vi kaldte center of pressure
(COP) (figur 8a). Det er således muligt lynhurtigt at ”flytte vægten” frem på forfoden
eller tilbage på hælene og at ”flytte vægten” fra fod til fod. Dette gøres via det
drejningsmoment, som musklerne kan skabe over leddene.
Ankelleddets fleksor- og ekstensormuskler kan således flytte COP i sagittalplanet, så det
omvendte pendul holdes i balance i dette plan. Og det er muligt at holde pendulet i
balance i frontalplanet først og fremmest ved at benytte hofte ab- og adduktorer til at
flytte COP mellem højre og venstre ben.
Disse posturale korrektioner er svære at vurdere med det blotte øje under en klinisk
undersøgelse, men der findes redskaber, som kan hjælpe til en kvantificering af disse.
Således kan COP bevægelser registreres ved hjælp af en balanceplatform/kraftplatform.
Og muskelkontraktioner kan registreres ved hjælp af EMG (elektromyografi, der kan
måle muskelaktivitet). Dette bliver dog næppe et almindeligt redskab i den
fysioterapeutiske kliniske praksis.

Synlige ligevægtsreaktioner
Hvis der kræves kraftigere balancekorrektion for at opretholde balancen, er det naturligt
at justere massemidtpunktets placering. Dette kan gøres ved justeringer af overkroppen
eller af armene. Når en arm abduceres mod højre, rykker kroppens samlede
massemidtpunkt en smule mod højre (figur 8b). Disse korrektioner er tydeligere at se for
det blotte øje, og de er typisk beskrevet som klassiske ligevægtsreaktioner. For eksempel
medfører et truende fald bagover en reaktion, hvor armene føres frem foran kroppen og
hofteleddet flekteres. Og hvis en person skubbes fremover ved et hurtigt pres mod
bækkenet vil man se et generelt ekstensionsmønster (2). Disse ligevægtsreaktioner kan
observeres med ”det kliniske blik” og er ofte grundlag for den kliniske vurdering af, om
balancen er i orden.
 

Afværgereaktioner
Hvis ligevægten i stående stilling mistes, betyder det mekanisk set, at kraftprojektionen
på underlaget (COP) falder udenfor understøttelsesfladens udbredelse (BOS). Måden at
korrigere balancen i denne situation er, at ændre på placeringen af understøttelsesfladen.
Det ses som afværgereaktioner, hvor patienten træder et skridt i den retning et fald truer
(figur 8c).
Alternativt til disse afværgeskridt kan en person naturligvis også vælge andre
afværgestrategier for at undgå fald. Det kan f.eks. dreje sig om at gribe fat eller at søge
støtte med hænderne.
Der er en glidende overgang fra små til store ligevægtsreaktioner, som igen erstattes af
afværgereaktioner, når disse er nødvendige i forhold til at holde balancen.
 

Figur 8. I denne figur er reaktionskraften fra underlaget (COP) vist ved den røde pil og lod-
linien fra massemidtpunktet (COM) er vist ved den blå pil. Hvis en person er ved at svaje
ud mod sin venstre side kan han korrigere ved at reagere på forskellig måde som vist i fig.

      a. Der lægges mere vægt på venstre ben, så COP forskydes mod venstre;
      b. Højre arm abduceres, hvilket medfører en forskydning af massemidtpunktet mod højre;
      c. Et afværgeskridt til venstre giver en ændring af understøttelsesfladen, hvilket
          igen giver mulighed for andre reaktionskræfter fra underlaget.

Dynamisk balance
Balancen under bevægelse, som f.eks. gang eller løb, er også betinget af samspillet
mellem kræfterne der opstår ved kontakt med underlaget og massemidtpunktet. Men i
disse situationer er begge faktorer, som nævnt, hele tiden i hurtig forandring. Dette gør
det tilsvarende mere kompliceret at udvælge og registrere relevante korrektioner.
Det trænede blik kan registrere ændringer i bevægelsen for en person med dårlig balance,
men det sete er svært at beskrive. Det, der ses og beskrives, kan dreje sig om, hvorvidt
a. b. c. bevægelsen er harmonisk og velkoordineret eller om der optræder utilsigtede bevægelser.
Igen er dette ikke entydigt, idet en ukoordineret bevægelse kan have andre årsager end
dårlig balance. I forbindelse med gang og løb kan en øget variabilitet i bevægemønstret
tolkes som behov for korrektioner, som igen kan skyldes en ringe postural kontrol.
En objektiv registrering af sådanne variationer kan ske ved brug af forskellige tekniske
hjælpemidler. Der kan eksempelvis benyttes tryksensorer under fødderne, accelerometre,
videoanalyse, etc., men disse teknikker har kun i begrænset omfang vundet indpas i
almen klinisk praksis.

Optimal præstation
I den positive ende af ”skalaen” i modellen findes den ideelle eller optimale præstation.
Her opstår spørgsmålet: Hvad er optimalt?
Når man behersker en bevægelse vil man sige, at man har opnået en vis færdighed. På
engelsk kaldes dette ”skill” og beskrives ifølge Higgins som: ”the accuracy, consistency
and efficiency of movement development” (5). Ud fra denne betragtning handler det
optimale om præcision, regelmæssighed og effektivitet (nytteværdi). Der skal altså helst
ikke bruges flere kræfter end højest nødvendigt. I en stående stilling vil et lille og roligt
svaj være optimalt. Tilsvarende vil en optimal bevægelse ske jævnt og flydende med et
minimum af pludselige korrektioner. Det er givet vis dette, som værdsættes æstetisk ved
en smuk ballet eller gymnastikpræstation.
Man kunne måske fristes til at sætte teksten ”normal” på som indikator i denne ende af
måleskalaen. Dette vil dog være forkert, for det er også normalt at lave ligevægts- og
afværge-reaktioner, når disse er nødvendige.

4. Dagligdagens ændringer i balance
Modellen beskriver, at balance handler om at matche forudsætninger og krav, så der
kommer overskud på forudsætnings-siden. Som udgangspunkt er et voksent og raskt
menneske udstyret med et ressourceoverskud i forhold til almindelige dagligdags
aktiviteter. Men hvad sker der, hvis fordelingen ændres? Dette er illustreret i figur 9.
Som eksempel kan man forestille sig, at man øger kravene ved at tage på skiferie for
første gang. Man spænder ski på fødderne og stiller sig øverst på bakken. Overvægten af
forudsætninger i forhold til krav er nu ikke så overbevisende, og i overensstemmelse med
skalaen observeres ligevægtsreaktioner i form af vildt fægtende arme og måske endda et
fald ti meter nede ad bakken. Umiddelbart kunne det altså konstateres, at
forudsætningerne ikke var i stand til at modsvare kravene.
Det kan også tænkes at nogle forudsætninger mistes. Det kan f.eks. være i forbindelse
med almindelig aldring, hvor den neurale processering ændres og den sansemotoriske
funktion forringes. Overvægten af forudsætninger i forhold til krav mindskes hermed, og
der skal ikke mange ekstra krav til, før viseren kryber ned ad skalaen. En ellers
almindelig opgave, som at nå over en fodgængerovergang, mens der er grønt lys, kan
være for krævende. Det kan derfor observeres, at den forcerede hastighed give sig udtryk
i et fleksionsmønster, manglende overskud til samtidigt at overskue trafikken samt øget
faldrisiko.

Man kan så spørge, hvad der vil være det naturlige at gøre, hvis forudsætningerne er
blevet mindre. Det må naturligvis være ikke at udsætte sig selv for krav, som man ikke
kan håndtere, og det er jo også hvad vi oplever hos balance-usikre patienter eller ældre.
Der er således sund fornuft i, at en ældre person ikke vover sig ud i glat føre eller


 Figur 9. Illustration af hvordan fordelingen mellem forudsætninger og krav kan ændre sig.

Mistede forudsætninger for balance
Som nævnt, betyder den almindelige aldringsproces, at forudsætningerne for at modsvare
store krav bliver mindre. Det er dog vist, at træning til en vis grad kan modvirke noget af
dette tab. Dette må skyldes at en del af aldersforringelsen er inaktivitetsbetinget. Også her
gælder princippet ”use it or loose it”. Andre former for balanceforringelse skyldes i
højere grad sygdom eller anden påvirkning. Man kan foreslå følgende opdeling:
• Primær balanceinsufficiens: Faldtendens, der skyldes alderssvækkelse og dårlig
træningstilstand, der primært kan bedres ved balancetræning.
• Sekundær balanceinsufficiens: Faldtendens, der skyldes anden årsag. Det kan f.eks.
være medicin overdosering, der primært skal behandles med medicinsoignering, eller
sygdomme, der kræver specifik sygdomsbehandling. Vigtige årsager til sekundær
balanceinsufficiens er således dårligt syn, dårlig hørelse, depression, hyper-
/hypotension, hjertesygdom, neurologisk lidelse, dehydrering, led-sygdomme,
medicinoverdosering


5. Test af balance
Når balance testes handler det om, at observere (”måle”), hvordan en patient klarer sig i
forhold til forskellige kombinationer af forudsætninger og krav. Det skulle gerne være
tydeliggjort i modellen, at det er samspillet mellem disse tre parametre, som er
interessant. Hvis der kan gøres rede for de to af parametrene, kan man altså skønne sig til,
hvad der er indeholdt i den tredje. Det er derfor nødvendigt at kunne registrere/måle disse
variabler/parametre på en eller anden måde.
Øge krav
I modellen skal individets balance-ressourcer modsvare vægten af forudsætningerne. Hos
vore patienter er balance-forudsætningerne ofte reduceret. Det kan, som nævnt, være på
grund af aldring eller kan skyldes sequelae efter et traume. For at få en fornemmelse af
graden af dette manglende ressourceoverskud, kan man justere på kravene, så disse bliver
større. Ved at gøre kravene større og større vil man på et tidspunkt se et ”udslag” på
skalaen svarende til en vis mængde krav. Det vurderes, om denne mængde krav svarer til
det forventelige. Det er i princippet oftest denne procedure der bruges, når balancen
testes.

Som eksempel kan nævnes en stående (”statisk”) balance tests, hvor understøttelsesfladen
formindskes trinvist fra a) stående med samlede fødder til b) stående i semitandem
position til c) stående i tandem position til d) stående på et ben (6). I denne test bliver det
så observeret, hvornår der optræder afværgereaktioner.
Mange tests benytter sig af, at patienten selv vurderer, hvor store krav han kan honorere i
forhold til sine forudsætninger. Det vil sige, at patienten selv øger kravene til det niveau,
som han fornemmer at hans ressourceoverskud kan honorere.
Som eksempel kan fremhæves ”Timed Up and Go” testen (TUG), som er en meget
udbredt funktionel (”dynamisk”) test. Testen vurderer fysisk funktionsniveau, men
benyttes også som et groft mål til at vurdere balancen hos ældre. Testen indeholder
elementerne: at rejse sig fra en stol, gå tre meter, dreje rundt, gå tre meter tilbage til
stolen, dreje rundt og sætte sig ned på stolen. Resultatet gives som den tid manøvren
tager. Jo hurtigere den er udført, jo større krav har patienten turdet udsætte sig selv for.
Det er altså patienten, der bestemmer, hvilke krav han kan honorere. Det vi observerer
mht. balancen er altså hvor stort ressource-overskud patienten føler han har. I denne test
er der ikke krav til udførelsen, ud over at patienten ikke må være ved at falde og altså
ikke må støttes.

Hvis balancekorrektionerne er utilstrækkelige og balancen mistes, er konsekvensen et
fald. Men et fald bliver dog alligevel ofte undgået ved at patienten søger støtte på anden
måde. Det vil i forhold til modellen sige, at patienten søger at mindske kravene ved at
tilføje en ekstra støtte. Man kan se eksempler på dette, når patienten vælger at holde i
trappegelænderet eller lige skal have en let støtte ved hjælperen. Man kan endog se en
tendens til at ældre mennesker synes at gribe til afværgekorrektioner, før
balancekorrektionerne er udnyttet (7).

Reducere forudsætninger
Man kan også udfordre balancen ved at mindske forudsætningerne midlertidigt. Den
taktile, kinestetiske og vestibulære sans samt synet giver information om kroppens
stilling i rummet. Og balancen afhænger af evnen til at bearbejde og reagere på disse
informationer.

Man kan i balanceundersøgelsen få information om patientens problem ved at ændre på
input. Man kan f.eks. ganske simpelt bede patienten lukke øjnene, og observere hvilken
indflydelse dette har på balancen.
I praksis kan man f.eks. mindske forudsætningerne ved at bede patienten lukke øjnene, så
den visuelle information bliver fjernet. På ”skalaen” vil man evt. observere en effekt af
denne ændring i forudsætningerne og denne observation vil således give information om
ressourceoverskuddet. Man vil typisk kunne observere øgede ligevægtskorrektioner eller
afværgereaktioner. En reduktion på forudsætningssiden kan naturligvis kombineres med
nogle høje krav. Mange ældre vil således nok kunne stå med lukkede øjne uden synligt
øgede ligevægtsreaktioner, mens de ikke er i stand til at stå på et ben med lukkede øjne
uden at foretage afværgereaktioner.

Man kan tilsvarende ændre det proprioceptive input fra foden ved at lade patient stå på
forskelligt underlag, og den kinestetiske og vestibulære sans vil blive påvirket af
hovedets bevægelse og stilling. Det vil således være meget svært at stå på et ben på et
blødt underlag med lukkede øjne mens hovedet bevæges fra side til side.
De fleste bevægelser er velkendte og kan gøres uden at man tænker særligt over dem, - de
kan populært sagt udføres ”på rygmarven”. Det vil sige at bevægefunktionen er blevet
automatiseret, så man ikke behøver at rette sin opmærksomhed på den. Man kan derfor
tænke på andre ting samtidig med bevægeopgaven, og dette er en såkaldt ”dual task”.
Dette ses, når man er i stand til at gå og samtidig føre en samtale. Gangfunktionen er
automatiseret og optager ikke opmærksomheden, og man kan derfor rette sin
opmærksomhed mod samtalen. Hvis der er problemer med balancen i gangfunktionen, vil
denne kræve opmærksomhed. Der er dog nu en mindre opmærksomhedsmæssig restkapacitet,
men det skaber ikke synlige problemer, så længe personen ikke forstyrres.
Ved at udfordre patienten med en dual task opgave, mindskes de opmærksomheds
ressourcer patienten har til rådighed til at udføre bevægeopgaven, og dette vil give sig
udtryk i en dårligere præstation.
Som et eksempel på dette, er det vist, at ældre plejehjemsbeboere har en tilbøjelighed til
at standse deres gang, hvis de bliver bedt om at svare på et spørgsmål. Dette har ført frem
til udvikling af en test, der meget betegnende kaldes ”stop walking when talking”.
Anvendelse af måleskala

I modellen ser det umiddelbart ud til at være ganske enkelt at anvende en måleskala, men
det er nok her det allerstørste metodiske problem opstår i den kliniske praksis. Det er
svært at finde et enkelt, relevant og akkurat mål for, om der er overskud af
forudsætninger i forhold til krav.

Som allerede nævnt, ses balancekorrektioner på forskellige niveauer, som er mere eller
mindre tydelige og drastiske. Det drejer dette sig om: 1) små muskulære justeringer af
COP, 2) større ligevægtsreaktioner for at justere COM, 3) afværgereaktioner der ændrer
BOS. Og under bevægelse kan man endvidere se efter en velkoordineret rytme (”flow”) i
bevægelsen, som resultat af god postural kontrol og planlægning. Men hvordan
registreres disse ændringer og hvordan kvantificeres de?
Først og fremmest må man være sig bevidst, at der anvendes ”skalaer” af forskellig
detaljeringsgrad. Den skala, der høre til et-bens stand, vil for eksempel kunne indeholde
kun to skalatrin: afværgereaktion og ikke-afværgereaktion. En undersøgelse på en
kraftplatform vil derimod indeholde information om både COP-amplitude, -hastighed og
-areal.

Der er efterhånden udviklet forskelligt udstyr til at teste enkelt-komponenter i balancen.
Som eksempel kan nævnes ”Equitest”, som kan registrere svaj i stående stilling samtidig
med at den kan fjerne visuel information og trykinformation fra fødder. Desværre kan
sådant udstyr være både dyrt og kompliceret at bruge, og i klinikken må vi typisk vælge
test, der ikke er alt for teknisk krævende. Alternativet hertil er at udvikle de mere
sofistikerede tekniske løsninger, så de bliver lettere at implementere i klinikken.
Til at vurdere balancen under bevægelse er der nye ”skalaer” under udvikling. For
eksempel vil det være relevant at vurdere i hvilken grad den motoriske planlægning under
gang lykkes med hensyn til balancen. Til at vurdere dette kan man se på variabiliteten
mellem de enkelte gang-cykli. Hvis kraftoverføringen i en standfase ikke er lykkedes
100 % vil dette skulle korrigeres i de efterfølgende skridt. Og dette vil afspejle sig i en
uensartethed i gangen. Det kan ses at børn i syvårs-alderen stadig forbedrer ensartetheden
i deres gangmønster (8). Og gang-variabiliteten kan også ses som indikator i forhold til
faldrisiko (9). Variabiliteten under gang synes derfor at være en relevant faktor at måle
med henblik på at vurdere balance, og den måletekniske udfordring burde være
overkommelig. Det må således nok forventes, at der udvikles testredskaber til denne brug
indenfor de kommende år.

I og med at balancen er et resultat af samspil mellem mange faktorer og af en kompliceret
sanseintegration, vil det ofte være tilstrækkeligt at vurdere i hvilken grad dette samspil
lykkes. Det vil sige, at man kan nøjes med at interessere sig for det endelige ”resultat” -
balancen i en funktionel sammenhæng. Der er udviklet mange af denne slags
balancetests. Hvis man har med ældre patienter at gøre, kan f.eks. Bergs balanceskala
være relevant. Den er udviklet til at vurdere balancen hos ældre, og er blevet oversat til
dansk (Beyer, 1999). Skalaen er hierarkisk opbygget og består af 14 udvalgte opgaver
med stigende sværhedsgrad giver en vurdering af patienten i forhold til den sammensatte
funktion som balancen jo er:
                                                 Siddende til stående
                                                 Stå uden støtte
                                                 Stående til siddende
                                                 Sidde uden støtte
                                                 Forflytninger fra stol til seng
                                                 Stå med lukkede øjne
                                                 Stå med fødderne samlede
                                                 Række fremover med strakte arme
                                                 Samle objekt op fra gulv
                                                 Dreje kroppen og kigge bagud
                                                 Vend 360 grader
                                                 Sætte fødderne skiftevis på trappetrin
                                                 Stå tandemstående
                                                 Stå på et ben

I hver opgave kan der scores 0 – 4 point og den maksimale score er således
56. En score på 0-20 vurderes ”dårlig”, 21-40 vurderes ”nogenlunde” og 41-56 vurderes
”god”. Der har været behov for at understreges, at testen fokuserer på balancen og ikke er
et udtryk for patientens generelle funktionsniveau.
Hvis man anvender en sådan valideret test kan man gøre sammenligninger mellem
balancen hos forskellige patienter. Men i øvrigt vil en eller anden standardiseret
undersøgelse, der benyttes før og efter en intervention næsten være altid ønskværdig i
forhold til at vurdere effekten af behandlingen.

6. Konklusion
Afslutningsvis må det konstateres, at der ikke er en enkel generel test, som kan foreslås i
forhold til at teste balance. Der er mange måder at teste på, og det er vigtigt, at det bliver
formålet med testningen, der afgør valget af test.
Ved at benytte den foreslåede model til at anskue balance, kan det forhåbentligt lade sig
gøre at gennemskue, hvilke elementer der justeres og observeres i den enkelte test. Opnås
klarhed over dette, kan fordele og begrænsninger i testene vurderes.
Det er også nødvendigt at pointere disse mere eller mindre specifikke test ikke skal stå
alene. De indgår som undersøgelsesredskaber i den kliniske undersøgelse, som omfatter
både anamnese og funktionsundersøgelser på et mere generelt plan. I den kliniske
ræssonering må man således til stadighed forholde de specifikke fund til patientens
totalsituation.

Copyright © Lars Henrik Larsen 2008
Artikel Copyright © Uffe Læssøe